Patellaluxation

 

Unter Patellaluxation versteht man eine Verlagerung der Kniescheibe (Patella) aus ihrer Gleitrinne im Oberschenkelknochen (Femur).

Die Patella ist das größte Sesambein des Körpers. Ein Sesambein ist ein kleiner Knochen, der in eine Sehne eingewachsen ist und für einen zusätzlichen Abstand zum Knochen sorgt. Dadurch entsteht ein größerer Hebel für die Sehne, so dass eine geringere Kraft notwendig wird, um den mit der Sehne verbundenen Knochen zu bewegen. Zudem verhindern Sesambeine, dass Sehnen bei ihrem Verlauf über ein Gelenk durch Druckbelastung geschädigt werden. Im Kniegelenk kann durch diese Konstruktion der Unterschenkel leicht gestreckt werden, ohne dass der Oberschenkel noch mehr Muskelmasse aufweisen muss.

Das Kniegelenk kann sowohl Scharnier- als auch leichte Drehbewegungen ausführen, es setzt sich zusammen aus dem Kniekehlgelenk (Articulatio femorotibialis) und dem Kniescheibengelenk (Articulatio femoropatellaris).
Das Kniekehlgelenk bezeichnet das Gelenk zwischen Oberschenkelknochen und Schienbein, da diese beiden Gelenkflächen inkongruent (nicht übereinstimmend, nicht passend) sind, wird der Ausgleich durch zwei mandarinenförmige Knorpel (Menisken) geschaffen, diese dienen auch als Stoßdämpfer. Die beiden Menisken sind sowohl untereinander als auch mit dem Schienbein durch Meniskenbänder verbunden. Stabilisiert wird dies durch Bänder an der Außenseite und im Innern (Kreuzbänder), zusätzlich wird das Gelenk von einer straffen Gelenkkapsel umschlossen.
Das Kniescheibengelenk wird gebildet aus dem Oberschenkelknochen, dem Schienbein (Tibia) und dem Wadenbein (Fibual). Die Kniescheibe (Patella) ist in die Endsehne des großen Oberschenkelmuskels (Musxulus quadriceps femoris) eingebettet und setzt über diese Sehne am vorderen Rand des Schienbeins an. Bei Bewegung gleitet die Patella in einer von zwei Kämmen (Oberschenkelrollen) flankierten Furche des Oberschenkelknochens (Trochlea ossis femoris). Seitlich an der Kniescheibe setzen die Fibrocartilagines sesamoidea parapatellares an, diese sollen verhindern, dass die Kniescheibe zur einen oder anderen Seite rutschen kann. Beim jungen Hund bestehen diese Fibrocartilagines aus Sehnengewebe, das in die Endsehne des Oberschenkelmuskels und in die äußere Hülle (Fibrosa) der Gelenkkapsel des Kniegelenks einstrahlt. Mit zunehmendem Alter wird dieses Sehnengewebe durch die Einwirkung von Druck und Reibung während der Gleitbewegung der Patella in Faserknorpel umgewandelt.

Verlässt nun die Kniescheibe aus irgendeinem Grund die für sie vorgesehene Bahn, spricht man von einer Patellaluxation. Für dieses Phänomen kann es verschiedene Ursachen geben.
Vollkommen alters- und rasseunabhängig ist die traumatische Luxation der Kniescheibe durch eine äußere Gewalteinwirkung wie einen Unfall. Um die Kniescheibe aus ihrer vorgesehen Position zu bewegen, benötigt es eine starke Dehnung der Seitenbänder des Gelenks, möglicherweise reißen diese sogar. Zusätzlich wird die Zurichtung der Sehne, in der die Patella eingelagert ist, durch diese extreme Bewegung (die zur Überbelastung der Seitenbänder führte) verändert, die Kniescheibe wird ihre Bahn verlassen. Bei dieser erworbenen Patellaluxation (Luxatio patellae traumatica) können neben der Verlagerung der Kniescheibe auch weitere Verletzungen im Kniegelenk auftreten, also Kapsel- bzw. Bandrupturen, im schimmsten Fall auch Knorpel-, Knochen- Gefäß- und Nervenverletzungen.
Vor allem bei vielen Zwerghundrassen ist die angeborene Patellaluxation (Luxation patellae congenita) eine häufig auftretende Erkrankung. Die Ursachen sind noch nicht hinreichend geklärt, es wird jedoch eine genetische Verankerung vermutet. Unklar ist auch noch, ob es sich um einen autosomal rezessiven Erbgang handelt oder um einen polygenen. Ähnlich wie bei der HD hat man sich daher innerhalb der Zuchtverbände und Organisationen bemüht, einheitliche Untersuchungskriterien und Einstufungen der Patellaluxation festzulegen und Hunde ab einem gewissen Grad der Patellaluxation aus der Zucht zu nehmen.
Dass eine angeborene Patellaluxation vorhanden ist, zeigt sich meist nicht in den ersten Lebenswochen, sondern während des Wachstums innerhalb des ersten Lebensjahres. Häufig findet man eine ungenügende Ausformung der Knochenrinne (Trochlea ossis femoris), in der die Patella verläuft, aber auch zu schwache Bänder oder angeborene Fehlstellungen der Hinterbeine (X- oder O-Beine) können die Ursache sein. Bei den Fehlstellungen der Hinterläufe ist die Zugrichtung der Patella bei Bewegungen des Kniegelenks immer schräg zu ihrer Gleitbahn, wodurch die Seitenbänder überbelastet werden und sich dehnen. Bei den O-Beinen findet man häufiger die mediale (nach innen) Luxation, bei den X-Beinen die laterale (nach außen) Luxation.
Die für die Entstehung der Patellaluxation verantwortlich gemachten Faktoren können einzeln aber auch in Kombinationen miteinander auftreten. Je früher eine angeborene Patellaluxation erkannt und diagnostiziert wird, desto erfolgreicher kann der Entstehung von Gelenkschäden entgegen gewirkt werden.

Hierzu ist es natürlich wichtig, dass ein Hundebesitzer erste mögliche Anzeichen erkennt und seinen Hund tierärztlich untersuchen lässt. Ein Hinweis auf eine Patellaluxation kann das Einlegen eines Hüpfschrittes mit einem oder auch abwechselnd mit beiden Hinterbeinen sein, manche Tiere laufen zeitweise auch nur auf drei Beinen. Charakteristisch ist auch eine plötzliche Lahmheit, der Hund hält das betroffene Bein im Kniegelenk gebeugt, verharrt möglicherweise nur einen kurzen Moment und läuft dann normal weiter. Manchmal ist das Zurückspringen der Patella an den korrekten Platz auch mit Schmerzen verbunden und das Tier schreit kurz auf. Schwierigkeiten beim Treppensteigen oder Hochspringen auf die Couch können ebenfalls auf Kniescheiben-Probleme hindeuten.
An den Symptomen lässt sich meist auch erkennen, in welche Richtung die Kniescheibe verschoben ist. Ein angezogenes Bein mit gebeugtem Knie- und Sprunggelenk, das insgesamt nach innen gedreht ist, deutet auf eine mediale Luxation hin. Ist das angezogene Bein hingegen nach außen gedreht, deutet dies auf eine laterale Luxation hin.
Selbst wenn die Patellaluxation stärker ausgeprägt und die Kniescheibe dauerhaft nicht mehr in ihrer Position ist, können manche Hunde noch lahmfrei gehen, andere hingegen halten das betroffene Bein dauerhaft gebeugt. Bei einer beidseitigen Luxation nach medial kann eine Haltung ähnlich wie beim Kotabsatz auftreten, der Hund läuft mit gekrümmtem Rücken, bei schnelleren Geschwindigkeiten weist das Gangbild Ähnlichkeiten mit dem Hoppeln eines Hasen auf. Hält man den Hund parallel zum Boden hoch, überkreuzen sich die Hinterbeine im Bereich der Sprunggelenke, die typische O-Beinhaltung. Bei der dauerhaften Luxation nach lateral kann es zu einer Seehund-ähnlichen Haltung der Hinterbeine kommen, das Gangbild ähnelt dem einer Schildkröte. Der Hund steht X-beinig da, die Knie nach innen gedreht, die Zehen zeigen nach außen.

Anhand der Vorgeschichte, der klinischen und röntgenologischen Untersuchung kann die angeborene von der erworbenen Patellaluxation in der Regel gut abgegrenzt werden. Für die Ausprägung der angeborenen Luxation gibt es zwei gängige Einteilungen, die nach Putnam und die nach Singleton.

Einteilung nach PUTNAM (1968):
Grad I: Durch manuellen Druck von lateral / medial in Beuge- und Streckbewegung kann die Patella luxiert werden. Bei Einstellung des Druckes kommt es zur spontanen Reposition.
Grad II: Die Patella kann durch Fingerdruck von lateral / medial oder durch Streckung des Knies durch den Untersucher oder das Tier selbst luxiert werden. Die Patella bleibt luxiert und springt nur durch Druck von medial / lateral oder durch aktives Beugen und Strecken zurück.
Grad III: Die Patella ist nach medial / lateral luxiert. Sie kann durch manuellen Druck von medial / lateral in ihre reguläre Stellung in der Knochenrinne gebracht werden. Ein Einstellen des Druckes führt zum erneuten Luxieren der Patella.
Grad IV: Die Patella ist permanent nach medial / lateral luxiert. Eine Reposition ist nicht möglich.

Bei der Einteilung nach SINGLETON (1969) sind die hauptsächlichen Beurteilungspunkte die Zugrichtungsabweichung des Oberschenkelmuskels (M. quadriceps femoris) durch eine Schienbeinrotation und die Ausbildung der Knochenrinne (Trochlea ossis femoris), in der die Patella verläuft.
Einteilung nach SINGLETON (1969):
Grad I: Es findet sich eine ab und an auftretende Patellaluxation mit zeitweiser Lahmheit. Die Rotationsmöglichkeit und Abweichung des Schienbeins ist gering (bis 15 °). Es sind keine Reibegeräusche im Kniescheibengelenk feststellbar und das Beugen und Strecken der Gliedmaße erfolgt achsenkorrekt.
Grad II: Er zeichnet sich durch häufige Luxation der Patella aus, die zeitweise über einen längeren Zeitraum bleibt. Die Rotationsinstabilität kann bis 30 ° betragen, wobei eine geringgradige Abweichung der Tuberositas tibiae (Knochenerhöhung an der Vorderseite des Schienbeins, direkt unterhalb des Kniegelenkes) besteht. Reibegeräusche im Kniescheibengelenk können vorhanden sein, und es kommt zu einer leichten Achsenabweichung der Gliedmaße mit leichter Abspreizung der Fersen.
Grad III: Die Luxatio patellae congenita ist dauerhaft (stationär). Die Achsenabweichung beträgt zwischen 30 und 60 °. Die Achsenabweichung der Gliedmaße ist deutlich nachweisbar, das Sprunggelenk wird beim Beugen des Beines abgespreizt, beim Strecken hingegen zum Körper hingedreht. Die Knochenrinne (Trochlea osssis femoris) ist flach.
Grad IV: Es findet sich zusätzlich zur stationären Patellaluxation eine Rotationsinstabilität bis zu 90 °. Die Achsenabweichung der Gliedmaße ist hochgradig, die Patella findet sich in der Höhe der Oberschenkelrollen (Femurcondylen) und die Beuge – und Streckmuskulatur sind zurückgebildet. Die Gleitrinne ist tastbar flach.

Die praktische Anwendbarkeit beider Einteilungen wird kontrovers diskutiert, da die nach Singleton nötigen Rotationsgrade, die die Grundlage seiner Einteilung bilden, in der klinischen Untersuchung nur schwer zu bestimmen sind. Andere Quellen halten eine einheitliche Beurteilung der Grade bei beiden Einteilungen nicht für möglich, da im Rahmen der Untersuchung dem Tierarzt immer eine Interpretationsfreiheit bleibt. Auch mit radiologischen Parametern kann keine zuverlässige Diagnose gestellt werden.

Für die Zurückdrängung der angeborenen Patellaluxation ist es aber von entscheidender Bedeutung, eine einheitliche Zuchtselektion vornehmen zu können und speziell den Luxationsgrad der hierfür beim Veterinär vorgestellten Tiere zuverlässig zu bestimmen. Daher wurde Anfang 1997 von der Universität Zürich in Zusammenarbeit mit der Schweizerischen Kynologischen Gesellschaft (SKG) ein Untersuchungskonzept für die Patellaluxation auf Grundlage der orthopädischen Untersuchung entwickelt, das einheitliche Kriterien für die Untersuchung und Einteilung schuf. Dieses Konzept wurde erfolgreich erprobt und auch in die Nachbarländer übertragen. Die für derartige Zuchtuntersuchungen zugelassenen Tierärzte wurden mit entsprechenden Schulungen in Theorie und Praxis mit dem Konzept vertraut gemacht, so dass dieses nun erfolgreich umgesetzt werden kann. Die Untersuchung sollte nach Möglichkeit ohne Einsatz von Beruhigungsmitteln und nicht während der Läufigkeit von Hündinnen durchgeführt werden. Beruhigungsmittel führen zu einer herabgesetzten Muskelspannung, was das Ergebnis der Beurteilung ebenso ungünstig beeinflussen kann wie ein erhöhter Oestrogenspiegel (dieser lässt die Bandstrukturen erschlaffen).

Abgesehen von den Auswirkungen, die die Diagnose Patellaluxation für einen möglichen Zuchthund hat, stellt sich bei jedem Tier die Frage, was es an Behandlungsansätzen gibt und wie die Zukunftschancen aussehen. Bei der angeborenen Patellaluxation wurde festgestellt, dass die anatomischen Veränderungen meist umso gravierender sind, je jünger der Hund bei Diagnosestellung ist. Die dabei auftretenden Lahmheiten scheinen aber unabhängig vom Grad der Gliedmaßenmissbildungen zu sein, sondern abhängig vom Grad der Sekundärarthrosen.
Bei den leichten Formen der Erkrankung wird man mit nicht-operativen Möglichkeiten, also gezielten Injektionen, möglicherweise Physio-Therapie mit der Behandlung ansetzen, oft führt dies bereits zum erwünschten Erfolg. Wenn nicht, gibt es eine Vielzahl von operativen Techniken sowohl der Weichteile wie auch der Skelettanteile als Korrekturmaßnahme. Allerdings ist keines der Behandlungsverfahren geeignet, bei jeder Luxationsform und jedem Schweregrad eingesetzt zu werden, sehr häufig müssen mehrere Verfahren miteinander kombiniert werden. Die Weichteilkorrekturen (besondere Nahttechniken, Faszienverstärkungen und ähnliches) sind in der Regel stabilisierende Maßnahmen, die eigentliche Luxationsursache beheben sie nicht und verbessern daher oft den Zustand nur vorübergehend. Sie setzten auf künstlich hergestellte Zugkrafterhöhung und / oder Zugentlastung, um die Neigung zur Luxation zu mindern. Bei ganz jungen Welpen (5. Lebenstag bis vierte, spätestens sechste Woche) oder bestimmten erworbenen Luxationen können sie aber das Mittel der Wahl sein.
Bei den Korrekturmaßnahmen am Skelett unterteilt man in fixierende und orientierende Maßnahmen. Ziel der fixierenden Maßnahmen ist es, die Patella in ihrer Führungsrinne am Oberschenkelknochen zu halten. Das orientierende Vorgehen dient dazu, die Zugrichtung des großen Oberschenkelmuskels (M. quadriceps femoris) und die Skelettgrundlage so auf einander auszurichten, dass die Luxationsneigung aufgehoben und die Patella sekundär in der Führungsrinne des Oberschenkelknochens gehalten wird.

Die Auswertung von Krankendaten hat ergeben, dass in den meisten Fällen die Kniescheibe nach innen luxeriert (mediale Luxation, etwa 75 – 80 % der Fälle). Hiervon sind hauptsächlich die Miniatur- und Zwerghunde wie die kleinen Pudel, die Yorkshire Terrier, Pekingesen, Französischen Bulldoggen und weitere betroffen. Bei den mittelgroßen Hunden wie Chow-Chow, Shar-Pei, Appenzeller sowie Entlebucher Sennenhund finden sich ebenfalls derartige Veränderungen.
Nur etwa 20 bis 25 % der Luxationen sind laterale (nach außen), hiervon hauptsächlich betroffen sind Hunde mittlerer und größerer Rassen wie Pudel, Cocker Spaniel, Irish Setter, Boxer, Pyrenäen-Berghund und andere.
 

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